Spett.le
Comune di Verrua Po RESP. STRUTTURA 2 
VERRUA PO  (PV)

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER  OPERE/SCAVI SULLE STRADE COMUNALI
(art. 2 Regolamento approvato con Delibera Giunta Comunale n. 12/2007)

Il/La  sottoscritto/a___________________________C.F.__________________________________
Residente/con sede a____________________________ in Via_____________________________
rivolge istanza per il rilascio del competente provvedimento amministrativo, autorizzante le opere interessanti la sede stradale/marciapiede/banchina in 
via_________________________________________________
per eseguire i lavori consistenti in:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I lavori saranno eseguiti dall'Impresa:	
con sede in	telefono___________________________
email_________________________________________
Durata dei lavori:___________________________________
Dimensioni dello spazio pubblico occupato:__________________________________________
Si allega:
-	Planimetria con indicazione grafica dell'ubicazione delle opere da effettuare;
-	Ricevuta dell’avvenuto deposito cauzionale di €________________(*)	da versare a mezzo CC/PP o bonifico alla Tesoreria comunale di Verrua Po (**) (o in alternativa copia della fidejussone a garanzia);
-	DURC impresa esecutrice.
 (*) Per l’importo esatto si veda l’art. 4 del Regolamento
(**) CC PP n. 14778278, IBAN: IT61A0306956370000000020961

Data							Firma del Richiedente