Spett.le
Comune di Verrua Po 
VERRUA PO  (PV)

RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER  OPERE/SCAVI SULLE STRADE 
(art. 33 Regolamento approvato con Delibera Consiglio Comunale n. 10/2021)

Il/La  sottoscritto/a___________________________C.F.__________________________________
Residente/con sede a____________________________ in Via_____________________________
rivolge istanza per il rilascio del competente provvedimento amministrativo, autorizzante le opere interessanti la sede stradale/marciapiede/banchina in 
via_________________________________________________
per eseguire i lavori consistenti in:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
I lavori saranno eseguiti dall'Impresa:	
con sede in	telefono___________________________
email_________________________________________
Durata dei lavori:___________________________________
Dimensioni dello spazio pubblico occupato:__________________________________________
Si allega:
-	Planimetria con indicazione grafica dell'ubicazione delle opere da effettuare;
-	Ricevuta dell’avvenuto deposito cauzionale di €________________(*)	da versare a mezzo CC/PP o bonifico alla Tesoreria comunale di Verrua Po (**) (o in alternativa copia della fidejussone a garanzia);
-	DURC impresa esecutrice.

Data							Firma del Richiedente