Al Responsabile Struttura 2
COMUNE DI VERRUA PO
OGGETTO:	ISTANZA DI UTILIZZO PATRIMONIO IMMOBILIARE
Il sottoscritto 	 nato a 	 il 	
residente a 	 in Via/Piazza 	 in rappresentanza
dell'Associazione/Comitato __________________________________________________con sede a  Via/Piazza 
_________________________ - tel _____________________________ e-mail __________________________
PARTITA I.V.A./CODICE FISCALE _______________________________________________
CHIEDE L'USO DI:
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________________________________________________________________________________________________

- per il giorno	dall'e ore 	 alle ore _____________
    - per mesi	        con decorrenza  ____________________________
per la seguente iniziativa (1): 	
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(eventualmente allegare il programma). Al fine del rilascio del provvedimento autorizzatorio
DICHIARA ALTRESI'
•	Di assumere ogni e qualsiasi responsabilità inerente e conseguente l'uso dei beni comunali richiesti.
•	Di impegnarsi a solleyare l'Amministrazione Comunale da ogni e qualsiasi responsabilità per eventuali danni a persone o/e cose accaduti durante l'utilizzo dei beni comunali.
•	Di impegnarsi al pagamento di quanto verrà determinato in sede di provvedimento autorizzatorio,
•	Di impegnarsi al rispetto di tutte le obbligazioni che verranno imposte in sede di provvedimento autorizzatorio.
•	Di impegnarsi a richiedere a propria curae spese ogni autorizzazione, permesso, nulla-osta, necessario per l'attuazione dell'iniziativa.
•	Di indicare quale CUSTODE, ai sensi del vigente Regolamento comunale per l'utilizzo del patrimonio 
      immobiliare,	il	Sig. _________________________________ CODICE FISCALE____________________
        residente a_________________________in Via______________________________ tel.______________	 
Di conoscere integralmente e di accettare in ogni sua parte il Regolamento comunale per l'uso del patrimonio immobiliare del Comune.
.	Distinti saluti.
(firma)
(1)	specificare quante persone si prevede partecipino, se è aperta ai pubblico, se è a pagamento.